Há uma dúvida que aparece com frequência quando coexistem dois problemas: dentes desalinhados e um ou mais dentes em falta. A solução pode parecer evidente. Coloca-se primeiro o dente que falta e, depois, alinham-se os restantes. Mas, em muitos casos, fazer exatamente isso pode tornar o tratamento mais difícil.
A razão está numa diferença fundamental entre dentes naturais e implantes. Os dentes podem ser movimentados através da Ortodontia. Um implante dentário, depois de integrado no osso, não se comporta da mesma forma. A sua posição fica, na prática, definida.
Por isso, quando Ortodontia e Implantologia fazem parte do mesmo plano, a ordem não é um detalhe. Pode determinar onde ficará o implante, quanto espaço estará disponível, como os dentes vão encaixar e até se o implante será realmente necessário.
Muitas vezes, a Ortodontia vem primeiro
Os dentes naturais estão ligados ao osso através do ligamento periodontal. É essa estrutura que permite que respondam, de forma controlada, às forças aplicadas durante um tratamento ortodôntico.
O implante funciona de maneira diferente. A sua superfície estabelece uma ligação direta ao osso, através da osteointegração. Não existe um ligamento periodontal entre o implante e o osso que permita deslocá-lo como se desloca um dente.
Isto tem uma consequência prática importante: se for necessário alterar a posição dos dentes vizinhos, corrigir a mordida ou modificar o espaço onde deverá ficar o futuro dente, é geralmente mais lógico fazê-lo antes da colocação do implante.
Imagine, por exemplo, que falta um incisivo, mas os dentes ao lado inclinaram-se para o espaço vazio. Colocar imediatamente um implante nesse espaço pode obrigar a aceitar uma posição menos favorável. Com Ortodontia prévia, pode ser possível reposicionar os dentes e as raízes, criando condições mais adequadas para a reabilitação.
Mas “Ortodontia primeiro” não é uma regra automática. É o resultado de um plano.
O espaço deixado por um dente não fica necessariamente igual
Quando um dente se perde, o espaço disponível pode alterar-se ao longo do tempo.
Os dentes vizinhos podem inclinar-se ou deslocar-se. O dente antagonista, que antes contactava com o dente perdido, pode também modificar a sua posição. Além disso, o osso da zona desdentada tende a sofrer alterações depois da perda dentária.
Por isso, olhar apenas para o espaço visível entre dois dentes pode ser enganador.
Para colocar um implante não basta existir uma abertura com largura aparentemente suficiente. É necessário avaliar também a posição das raízes dos dentes adjacentes, o volume ósseo, a gengiva, a relação com os dentes opostos e o espaço necessário para construir uma coroa com proporções adequadas.
A Ortodontia pode, em determinados casos, criar espaço. Noutros, pode redistribuí-lo ou corrigir raízes que se encontram demasiado próximas da zona prevista para o implante.
É precisamente por isso que o planeamento conjunto faz diferença.
E se for possível fechar o espaço sem colocar um implante?
Esta é uma das perguntas mais importantes e, por vezes, é esquecida.
Nem todo o espaço criado pela ausência de um dente tem obrigatoriamente de ser preenchido com um implante. Em determinadas situações, a Ortodontia pode aproximar os dentes e fechar esse espaço.
Esta estratégia é particularmente conhecida em alguns casos de ausência congénita de dentes, como determinados incisivos laterais superiores ou pré-molares. Mas a possibilidade de fechar um espaço depende de muitos fatores: tipo de mordida, perfil facial, posição dos dentes, dimensão do espaço, estética, anatomia dentária e objetivos do tratamento.
Em alguns pacientes, manter ou criar o espaço para uma futura reabilitação é a melhor solução. Noutros, fechar o espaço ortodonticamente pode evitar a necessidade de um implante.
Nenhuma destas opções é universalmente superior. A decisão deve resultar do diagnóstico global, e não simplesmente da pergunta “onde falta um dente?”.
Quando chega o momento do implante?
Quando o plano passa efetivamente pela substituição do dente perdido por um implante, a fase ortodôntica pode ter uma função muito concreta: preparar o local.
No final dessa preparação, pretende-se que exista não apenas espaço suficiente para a coroa, mas também uma posição adequada das raízes e uma relação funcional equilibrada com os restantes dentes.
Só nessa altura faz sentido confirmar as condições ósseas e anatómicas necessárias à colocação do implante.
Dependendo do caso, pode ser necessário recorrer a exames de imagem tridimensional para avaliar com maior precisão o volume e a anatomia do osso. Também podem existir situações em que seja necessária regeneração óssea antes ou durante a colocação do implante.
Ou seja, terminar a Ortodontia não significa que o passo seguinte seja automaticamente colocar um implante. Significa que se chegou a uma nova fase de avaliação, agora com os dentes na posição planeada.
Há ainda outro ponto importante: depois de criado o espaço correto, é necessário preservá-lo enquanto decorrem as fases seguintes. A contenção ortodôntica e a coordenação entre profissionais tornam-se, por isso, parte do próprio tratamento.
E se o implante já tiver sido colocado?
A situação muda, mas isso não significa necessariamente que a Ortodontia deixe de ser possível.
Os dentes naturais podem continuar a ser movimentados. O implante, porém, permanecerá praticamente na mesma posição. O ortodontista terá então de planear os movimentos dentários tendo essa posição fixa em consideração.
Em situações específicas, um implante já existente pode até funcionar como um ponto de ancoragem durante determinados movimentos ortodônticos. Mas isso não transforma a colocação antecipada de implantes numa estratégia adequada para todos os casos.
Se a posição do implante não estiver perfeitamente integrada no plano ortodôntico, pode limitar aquilo que é possível fazer mais tarde.
É por essa razão que, quando ambos os tratamentos já são previsíveis desde o início, o planeamento deve ser feito antes de qualquer decisão irreversível.
Nos jovens, há outra variável: o crescimento
Nos adolescentes e jovens que ainda estão em crescimento, a decisão exige cuidado adicional.
Um implante osteointegrado mantém a sua posição no osso, enquanto os maxilares, os dentes naturais e os tecidos envolventes podem continuar a sofrer alterações durante o crescimento. Com o passar do tempo, isso pode criar diferenças entre o implante e os dentes vizinhos, particularmente em zonas esteticamente exigentes.
Por essa razão, a colocação de implantes em pacientes que ainda estão em crescimento é normalmente reservada a situações específicas e exige avaliação individual.
Nestes casos, o tratamento ortodôntico pode ser utilizado para gerir os espaços e preparar uma solução futura, enquanto a reabilitação definitiva é planeada para uma fase mais adequada.
A idade indicada no documento de identificação, por si só, não resolve esta questão. O importante é perceber o estado de crescimento e o contexto clínico de cada paciente.
A pergunta certa não é apenas “qual vem primeiro?”
Quando existem dentes desalinhados e um dente em falta, a melhor sequência pode ser Ortodontia seguida de implante. Mas também pode envolver o fecho ortodôntico do espaço, uma solução provisória durante determinada fase ou, em situações selecionadas, uma sequência diferente.
O ponto essencial é decidir antes de começar.
Ortodontia e Implantologia não devem ser vistas como dois tratamentos independentes que simplesmente acontecem um depois do outro. Quando são necessários no mesmo paciente, cada decisão interfere com a seguinte.
Na Clinicalvor, o primeiro passo é avaliar o conjunto: posição dos dentes, mordida, espaço disponível, raízes, osso, gengiva e objetivos do paciente. Só depois se define qual o tratamento necessário e em que ordem deve acontecer.
Porque, neste caso, colocar primeiro o aparelho ou o implante não é uma questão de preferência. É uma questão de planeamento.
Referências
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23040348/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42020010/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18181935/
