Quem vive com diabetes está habituado a ouvir falar de glicemia, HbA1c, alimentação, olhos, rins ou circulação. As gengivas raramente aparecem no início dessa lista.
Talvez devessem aparecer mais cedo.
A diabetes e a periodontite, uma doença inflamatória crónica que afeta os tecidos que sustentam os dentes, têm uma relação particularmente interessante: quando a diabetes não está bem controlada, a saúde periodontal tende a sofrer. E quando existe periodontite, sobretudo se estiver ativa e sem tratamento, o controlo metabólico também pode tornar-se mais difícil.
É aquilo a que se chama uma relação bidirecional.
Mas convém explicar bem esta expressão. Não significa que uma doença provoque automaticamente a outra. Significa que existem mecanismos biológicos, fatores de risco partilhados e evidência clínica suficientes para que médicos e médicos dentistas deixem de olhar para estas duas doenças como problemas completamente separados.
O que a diabetes pode fazer às gengivas
Ter diabetes não significa inevitavelmente desenvolver periodontite.
O controlo glicémico faz diferença.
Quando os níveis de glicose permanecem elevados durante períodos prolongados, ocorrem alterações na resposta inflamatória, na função imunológica, nos vasos sanguíneos e nos processos de reparação dos tecidos. Entre os mecanismos estudados está a formação de produtos finais de glicação avançada, conhecidos pela sigla AGE, que podem amplificar determinadas respostas inflamatórias.
Na boca, este contexto pode tornar os tecidos periodontais mais vulneráveis perante o biofilme bacteriano que se acumula junto à gengiva.
O resultado não é simplesmente “mais bactérias porque há mais açúcar no sangue”. A realidade é bastante mais complexa.
A periodontite resulta da interação entre o biofilme e a resposta do organismo. Quando essa resposta está alterada por uma hiperglicemia persistente, a inflamação pode ser mais intensa e a destruição dos tecidos de suporte dos dentes mais difícil de controlar.
É por isso que a doença periodontal pode ser mais grave em pessoas com diabetes, sobretudo quando o controlo metabólico é insuficiente.
Quando a diabetes está bem controlada, este risco pode aproximar-se mais do observado em pessoas sem diabetes.
E o que podem as gengivas fazer à diabetes?
Aqui começa a segunda parte da relação.
A periodontite não fica confinada à superfície da gengiva. É uma doença inflamatória crónica que afeta os tecidos que rodeiam e suportam os dentes.
Quando existe periodontite ativa, mediadores inflamatórios produzidos localmente podem alcançar a circulação e contribuir para uma carga inflamatória sistémica maior.
Em pessoas com diabetes tipo 2, a investigação associa a periodontite a valores mais elevados de HbA1c e a maior dificuldade no controlo glicémico.
Isto não permite afirmar simplesmente que “a periodontite causa diabetes”. Seria ir além daquilo que a evidência demonstra.
O que sabemos é que pessoas com doença periodontal, particularmente nas formas mais graves, apresentam maior frequência de alterações do metabolismo da glicose e maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 em estudos longitudinais.
Sabemos também que a combinação de diabetes e periodontite está associada a piores resultados metabólicos do que a diabetes isoladamente.
Ou seja, falar de uma relação em dois sentidos é cientificamente correto. Transformá-la numa relação direta de causa e efeito já não seria.
Tratar a periodontite pode ajudar a baixar a HbA1c?
Esta é provavelmente a pergunta mais interessante do ponto de vista prático.
E aqui já existem ensaios clínicos suficientes para termos uma resposta relativamente sólida.
Uma revisão Cochrane que reuniu 35 ensaios clínicos, com mais de 3.000 participantes, encontrou uma redução média da HbA1c de cerca de 0,43 pontos percentuais três a quatro meses depois do tratamento periodontal, quando comparado com ausência de tratamento ativo ou cuidados habituais.
Quase todos os participantes destes estudos tinham diabetes tipo 2.
O efeito médio parece modesto quando escrito desta forma, mas é clinicamente relevante. Ao mesmo tempo, não deve ser utilizado para apresentar o tratamento periodontal como uma forma de “tratar a diabetes”.
Não é.
O objetivo principal do tratamento periodontal continua a ser controlar a periodontite, reduzir a inflamação, estabilizar os tecidos que suportam os dentes e prevenir a progressão da doença.
A possível melhoria do controlo glicémico deve ser entendida como um benefício adicional num plano de saúde integrado.
Medicação, alimentação, atividade física e acompanhamento médico continuam a ser fundamentais no tratamento da diabetes. Cuidar das gengivas não substitui nenhum deles.
Mas também já não faz sentido tratar a saúde periodontal como se não tivesse qualquer relevância metabólica.
Sangrar ao escovar não deve ser considerado “normal”
A periodontite pode evoluir durante bastante tempo sem provocar dor.
É precisamente isso que a torna fácil de ignorar.
Sangramento durante a escovagem, gengivas inchadas ou avermelhadas, retração gengival, mau hálito persistente, sensação de dentes mais compridos, alteração da posição dos dentes ou mobilidade podem justificar uma avaliação periodontal.
Mas nem todas as pessoas apresentam todos estes sinais.
E há outra distinção importante: gengivite e periodontite não são a mesma doença.
Na gengivite existe inflamação da gengiva, mas ainda não ocorreu perda do suporte que mantém o dente no osso. Na periodontite, essa destruição já existe e pode progredir se a doença não for controlada.
Por isso, uma avaliação periodontal não consiste apenas em olhar para a cor da gengiva.
Pode envolver medição da profundidade dos sulcos e bolsas periodontais, avaliação de sangramento, mobilidade, retrações, acumulação de placa e tártaro e, quando necessário, exames radiográficos para perceber o nível ósseo em redor dos dentes.
Quanto mais cedo se identifica o problema, maior é a possibilidade de controlar a doença antes de existir destruição extensa.
Quem tem diabetes deve ter cuidados diferentes?
Os princípios fundamentais de higiene oral não mudam radicalmente.
Escovar corretamente os dentes com pasta fluoretada e limpar os espaços interdentários continua a ser essencial. O tabaco merece especial atenção, porque é simultaneamente um fator de risco importante para doença periodontal e para várias complicações associadas à diabetes.
O que muda é a importância do acompanhamento.
As atuais recomendações da American Diabetes Association incluem explicitamente a saúde oral na avaliação das pessoas com diabetes e aconselham pelo menos uma avaliação dentária anual.
Para quem já tem periodontite, a frequência das consultas de manutenção pode ser maior e deve ser determinada de acordo com o risco individual e a resposta ao tratamento.
Também é importante que o médico dentista saiba que existe diabetes, qual a medicação utilizada e, quando relevante, como está o controlo glicémico.
Isto ganha particular importância antes de determinados procedimentos dentários, sobretudo em pessoas tratadas com insulina ou medicamentos que podem causar hipoglicemia.
Do outro lado, também faz sentido que o médico que acompanha a diabetes saiba quando existe uma doença periodontal significativa.
É precisamente aqui que a ideia de saúde integrada deixa de ser teoria e começa a ter utilidade prática.
A boca também faz parte do controlo da diabetes
Durante demasiado tempo, a Medicina e a Medicina Dentária funcionaram como se existisse uma fronteira rígida a separar a boca do resto do organismo.
A relação entre diabetes e periodontite mostra porque essa divisão é pouco útil.
Uma pessoa com diabetes mal controlada pode apresentar maior suscetibilidade e maior gravidade de doença periodontal. Uma pessoa com periodontite ativa pode, por sua vez, ter maior dificuldade no controlo metabólico. E tratar adequadamente a periodontite pode produzir uma melhoria mensurável da HbA1c em pessoas com diabetes, sobretudo diabetes tipo 2.
Nenhuma destas afirmações significa que cuidar das gengivas substitui o tratamento médico da diabetes.
Significa algo mais simples: cuidar das gengivas também faz parte de cuidar da saúde.
Na Clinicalvor, uma avaliação periodontal permite identificar inflamação, perda de suporte e outros sinais que muitas vezes evoluem sem dor evidente. Quando existe diabetes, essa informação ganha uma relevância adicional e deve ser integrada no acompanhamento global de cada pessoa.
Se a diabetes merece ser acompanhada através do sangue, dos olhos, dos rins ou da circulação, não existe uma boa razão para esquecer aquilo que se passa nas gengivas.
